Questionnaire médical

Nom de famille

Prénom

Sexe

Courriel

Téléphone

Téléphone (autre)

Date de naissance

Jour

Mois

Année

Adresse

Ville

Code Postal

Numéro d'assurance maladie et Date d'expiration

Nom de votre médecin de famille et nom de la clinique ou de l'Hôpital

Nom de votre dentiste

Avez-vous une assurance dentaire privée ?

Oui

Non

Info sur votre Pharmacie : Nom, et numéro de téléphone.

Votre poids (kg ou lbs)

S.V.P., veuillez répondre à toutes les questions suivantes

Histoire d'anesthésie et de chirurgie

Avez-vous déjà reçu une anesthésie générale ou sédation intraveineuse ?

Oui

Non

Si oui, a-t-elle été bien tolérée ?

Oui

Non

Avez-vous subi une chirurgie dans le passé ?

Oui

Non

Si oui, veuillez indiquer le(s) type(s) de chirurgie(s) et la/les date(s) :

Médicaments

Prenez-vous actuellement des médicaments, des vitamines ou des produits naturels ?

Oui

Non

Liste des médicaments/vitamines/produits naturels

Histoire médicale

Dans les sections suivantes : sélectionnez les conditions pertinentes. Sinon, sélectionnez « Aucun problème… »

Si vous avez eu un infarctus, un stent ou un pontage, veuillez indiquer la date pour chacun :

Si vous avez un pacemaker, veuillez indiquer la date de mise en place :

Si vous avez une maladie psychiatrique, quel est votre diagnostic ?

Si vous avez déjà eu un AVC, veuillez indiquer la date et le traitement reçu :

Système Respiratoire - sélectionnez le ou les problèmes

Système Endocrinien / Métabolique - sélectionnez le ou les problèmes

Aucun problème endocrinien

Diabète Type 1 sous l'insuline

Diabète Type 2 sous médicaments oraux seulement

Diabète Type 2 sous médicaments oraux et l'insuline

Troubles thyroïdiens

Musculo-squelettique / Os et articulations

Arthrite

Ostéoporose

Oncologie - avez-vous une histoire de cancer ?

Oui

Non

Si oui, veuillez fournir plus d’informations :

Avez-vous déjà reçu l’un des traitements suivants (radiothérapie ou chimio) ?

Aucun

Radiothérapie tête et cou

Radiothérapie dans d’autres régions du corps

Chimiothérapie

Allergies

Autres allergies

Habitudes

Fumez-vous ?

Oui

Non

Si oui, veuillez indiquer combien de cigarettes par jour, et depuis combien d'années :

Consommez-vous du cannabis ?

Oui

Non

Si oui, veuillez indiquer :

Consommez-vous de l'alcool?

Jamais

Occasionnel

Régulièrement

Si oui, veuillez indiquer le nombre de fois par jour ou par semaine :

Consommez-vous d'autres drogues :

Oui

Non

Si oui, lesquels :

Autres problèmes de santé ou éléments que vous aimeriez discuter avec le chirurgien ?

Signature

Veuillez noter que le questionnaire complété est confidentiel et sera conservé exclusivement dans votre dossier à la clinique, conformément aux lois sur la protection des renseignements personnels.

Je consens à ce que la clinique Maxillo Mirabel puisse accéder à mes antécédents médicaux, résultats de laboratoire et liste de médicaments afin d’assurer ma prise en charge et mon suivi par le chirurgien buccal et maxillo-facial.

Date

Jour

Mois

Année

Zone Patient

Questionnaire médical

S.V.P., veuillez répondre à toutes les questions suivantes

Retour à la Zone Patient