Avez-vous une assurance dentaire privée ?
S.V.P., veuillez répondre à toutes les questions suivantes
Histoire d'anesthésie et de chirurgie
Avez-vous déjà reçu une anesthésie générale ou sédation intraveineuse ?*
Si oui, a-t-elle été bien tolérée ?
Avez-vous subi une chirurgie dans le passé ?*
Prenez-vous actuellement des médicaments, des vitamines ou des produits naturels ?*
Avez-vous déjà pris les médicaments suivants ?*
Dans les sections suivantes : sélectionnez les conditions pertinentes. Sinon, sélectionnez « Aucun problème… »
Système Cardiaque - sélectionnez le ou les problèmes cardiaques :*
Problème de coagulation (saignement) - sélectionnez le ou les problèmes :*
Système Neurologique / Psychiatrique - sélectionnez le ou les problèmes*
Système Respiratoire - sélectionnez le ou les problèmes*
Système Digestif et Rénal - sélectionnez le ou les problèmes*
Système Endocrinien / Métabolique - sélectionnez le ou les problèmes*
Autres conditions - sélectionnez le ou les problèmes*
Oncologie - avez-vous une histoire de cancer ?*
Avez-vous déjà reçu l’un des traitements suivants (radiothérapie ou chimio) ?*
Avez-vous des allergies ou réactions à ces médicaments/produits :*
Consommez-vous du cannabis ?*
Consommez-vous de l'alcool? *
Consommez-vous d'autres drogues :*
Veuillez noter que le questionnaire complété est confidentiel et sera conservé exclusivement dans votre dossier à la clinique, conformément aux lois sur la protection des renseignements personnels.
